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男女
生年月日
身長
cm
体重
kg
薬剤アレルギー
無し有り
検査時の異常
治療中の病名
ご家庭について
配偶者—以下から選択してください—無し有り
子供人
体格
筋肉質やせ型普通
肥満型（水太り脂肪太り固太り）
体脂肪率
％
性質
神経質イライラ気が沈む不安感思い悩むよく笑う人に気を遣う悲しむ楽天的驚きやすい
全身症状
寒がり暑がり手足が冷たいのぼせほてりアレルギー体質疲れやすい何となくだるい風邪を引きやすい汗をかきやすい寝汗むくみ物忘れ精力減退 ほてり（顔手足） むくみ（全身手足顔目）
顔色
健康色赤ら顔浅黒いどす黒い黄色色白青白いつやがない頬赤
皮膚
かゆみ荒れ吹き出物乾燥肌脂性肌
頭
頭痛頭重めまい乗り物酔い立ちくらみ頭帽感ふけ症抜け毛
目
疲れ充血涙目白内障緑内障瞼のけいれんドライアイかすみ目近視遠視痒み
耳・鼻
耳鳴り耳つまり感難聴耳閉鼻血
鼻汁（濃薄多小）
口腔
乾く（温）乾く（冷）唇の荒れ舌の荒れ口臭口内炎味覚異常口苦
咽喉
口が痛む喉が痛むつばが多いつまる感じ声枯れ扁桃腺が腫れやすい
咳痰
空咳顔を赤くして咳込む
痰（多少濃薄切れにくい血痰）
首肩背
コリ（前横後背左肩右肩背）
背（冷熱）
腰
痛む
手
痛むしびれむくみ
足
痛むしびれ足がつるむくみ
膝
痛む水がたまる
胸・脇
息切れ動悸圧迫感胸脇苦満不整脈息苦しい
胃
食欲なし胃痛吐き気胃内停水膨満感みぞおちがつかえるげっぷ
腹
腹痛腹が張るゴロゴロするガスが留まるモクモク動く腹部動悸
大便
日
回
気持ちよく—以下から選択してください—出る出ない
便秘気味下痢下痢便秘交互残便感痔血便
便の状態
普通硬軟水様コロコロ便先硬後軟
小便
夜間回
残尿感出しぶる排尿痛キレが悪い膀胱炎尿糖尿タンパク尿血
小便の1回量
多普通少ほとんど出ない
色
濃薄黄赤
睡眠
不眠寝つきが悪い熟睡できない途中で目が覚める朝早く目が覚める夢が多い
嗜好品
味：酸苦甘塩辛い
酒：多少
タバコ：一日
本
冷たいもの温かいもの水分をよくとる
検査値
血圧
上：
下：
血糖値
mg/dl
HbA1c
尿酸値
コレステロール
婦人科
生理不順生理痛
生理の量—以下から選択してください—多い普通少ない
生理の色—以下から選択してください—赤黒 塊—以下から選択してください—有り無し
おりものの量—以下から選択してください—多い少ない おりものの色
生理周期 期間
閉経
歳
既往歴
家族歴
服用中の薬剤
健康食品
主訴（医師の診断・病名・発病時期・経過）
当院を知ったきっかけ
新聞広告電話帳インターネット紹介その他 紹介者：様
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